贾某,女,49岁。初诊日期:2020年6月6日。左眼皮跳一月。呈阵发性。没精神,疲劳5(0-10)。大便可。偶有小腿抽筋。手足冷,手足易麻。心下按之痛。口中和。头胀头痛。膝盖凉。舌淡胖,苔薄白,裂纹。脉沉细。处方:当归10g,桂枝10g,赤芍9g,细辛5g,炙甘草10g,通草6g,大枣30g,茯苓50g,白术30g,熟附子10g,生姜10g(自备)。七付二诊:2020年6月13日已无眼皮跳。精神疲劳明显好转,疲劳4-5分,有一次想抽筋,未发。手足麻明显好转。近一周无头胀头痛。膝盖凉好转。容易出汗。头、脖子为甚。舌淡红,少苔,小裂纹。脉沉细。处方:当归10g,桂枝10g,赤芍9g,细辛3g,炙甘草10g,通草6g,大枣30g,茯苓50g,白术30g,熟附子10g,生姜10g(自备)。七付。后患者眼皮跳动未发,以月经量少就诊。及至9月12日,已过3月,其眼皮跳一直未发,故暂且认为治疗有效。按:患者以眼皮跳就诊,此病属中医眼科学范畴,为“胞轮振跳”。胞轮振跳是指眼睑不由自主牵拽跳动的眼病。又名目瞤、睥轮振跳。中医眼科学教材(曾庆华.中医眼科学[M].北京:中国中医药出版社,2003:123页)常分两型论治,血虚生风证,予当归活血饮养血熄风,心脾两虚证予归脾汤补益心脾。然此案从经方方证角度入手,疗效亦佳。患者没精神,疲劳,脉沉细,病位在少阴;头胀痛、膝盖凉,此为少阴太阳共有之表现;小腿抽筋,手足易麻,此为寒凝血虚血瘀。眼皮跳动,此为水气上冲皮起所致,综合分析,患者病位在太阳、少阴,病邪为寒凝、血瘀、水气。故予当归四逆汤解寒凝温通经络,予苓桂术甘汤化水饮降冲,加熟附子以温少阴。至二诊时,已无眼皮跳,已无头胀头痛。疲劳、手足麻、膝盖凉均有好转。效不更方,减细辛用量,继续七付。后患者间断治疗月经问题,及至9月12日,反馈眼皮跳一直未发。考虑一方面病程短,治疗及时,另一方面,辨证精当也是治愈因素之一。伤寒论苓桂术甘汤条文,有“起则头眩”,“发汗则动经,身为振振摇”的描述,此处眼皮跳动也可以看作是条文描述的引申吧!
严某,男,44岁。初诊日期:2017年12月11日。患者左目肌跳动两月余。左面麻木,腰骨痛,时有左侧偏头痛,呈刺痛感,持续时间短,呈发作性。大便时有偏稀,饮水后则尿,口咸味,胃口欠佳;后背僵;舌淡胖、苔白腻,脉沉细。诊断:面肌痉挛;辨证:寒湿困阻;治法:除湿散寒;方用葛根汤合肾着汤。处方:葛根50 g,麻黄(先煎)9 g,桂枝10g,白芍30g,甘草10 g,干姜15 g,大枣30 g,茯苓25 g,白术30 g。三付。二诊(12月18日):已无面肌跳动,面、头松了很多,自觉头颈部有冰融化感、流动感。饮水则尿好转,后背已无僵硬感。口没那么咸了,腰也好了很多,没那么痛。时有站不稳感觉。停药几天后偶有心悸感。以前无饥饿感,现有。大便初硬,后稀。舌淡胖、苔右部腻。脉沉细。效不更方,加大白术剂量,以前方继续治疗。按:患者患病两月,病史不长,故疗效显著。其面肌跳动为芍药证,伤寒29条“脚挛急”(腓肠肌痉挛),便为芍药甘草汤的证,推而广之,一切肌肉痉挛性疾病均可使用芍药甘草汤治疗,包括胃肠道平滑肌痉挛所致的腹痛,均可使用。葛根汤中便有芍药甘草汤方根,此案加大白芍用量以解痉挛。此患者后背僵、腰痛、偏头痛为葛根汤适应症,除芍药甘草汤方根外,麻黄一药功不可没,可镇痛兴阳,故处以葛根汤。又因其人整体偏疲劳,大便稀,饮水则尿,口咸味均为寒湿之象,故合方治疗“形如水状”的肾着汤。二诊大便初硬后稀,此白术证,故加大白术用量,且大剂量白术亦可止痛。经方合方,再现神奇!
梁某,男,57岁。初诊:2020年7月20日,微信诊。8:34,笔者收到患者儿子信息:刘医生,早上好,想麻烦您一下,我爸昨天晚上睡到半夜发冷,有些头痛,早上起来量了体温37.4℃。后经详细问诊,四诊资料如下:发热一天。发热,恶寒,汗出,口干,口苦,疲劳5(0-10),舌淡胖,苔白厚,体温37.4℃,头痛。处方:柴胡40g,黄芩10g,生姜10g,清半夏10g,人参10g,甘草10g,红枣15g,桂枝15g,白芍15g。壹付。嘱:当且仅当发热时服,翻渣,一碗药分3次服,每隔40分钟服一次。7月21日7:19,患者儿子再次发来信息:刘医生,我爸爸昨天吃了药,发热退了,但是今天早上又回复到37.4℃,口干,出凉汗,现在一直在出冷汗。经仔细询问,得知昨日一付药头煎便退烧,二煎还未喝。目前症见:疲劳甚,腰累,汗出,口干,头已无痛。汗粘,尿黄,无胸闷。嘱上方加味如下:柴胡40g,黄芩10g,生姜10g,清半夏10g,人参10g,甘草10g,红枣15g,桂枝15g,白芍15g,杏仁10g,白蔻仁10g(后下),薏苡仁30g,厚朴10g,通草6g,滑石10g。壹付。三诊:2020年7月22日(面诊)言7月20日方服后即退热,发烧未再反复。表示感谢。继续与小柴胡汤合三仁汤加减治疗。按:新冠期间,人人闻发热而色变,若去医院,一来颇多周折——完善各种检查,二来徒增患者与家人恐慌。故予微信开方,若能平稳退烧,再去医院完善相关检查也不迟。一诊时,患者发热,恶寒,汗出,此为太阳中风;口干口苦又兼少阳,头痛则为太阳少阳并见之证。太少合病,当予柴胡桂枝汤——“伤寒六七日,发热,微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。(伤寒146条)。”患者只服半付药即退烧,故剩余半付无需续服。二诊时,不料烧又反复,故又重新辨证,汗出粘,口干,尿黄,除太少合病外,又夹有湿热,湿热缠绵,一方面迫津外泄,出现汗出不止;另一方面,湿热相杂,如油裹面,所以汗出偏粘。故柴胡桂枝汤治疗湿热力度不够,加入三仁汤以增祛湿之力。后果不其然,患者退烧,没有反复。以往余治疗发热,往往热退而遗留咳嗽不止,而此患竟无咳嗽后遗症,除了辨证准确,可能与治疗及时且没有西药干预有关吧!中医治疗发热,向来都是优势所在,如今发热阵地,已被西医抢占,我辈经方人当发扬中医优势,此案一付半中药平稳退烧,中医真慢郎中耶?
陈某,女,39岁,高管。初诊:2020年1月6日失眠2年余。到精神科诊疗过。2年前受情感刺激出现失眠。一直服用阿普唑仑,仅能维持3小时睡眠。白天疲劳5(0-10),头痛,犯困,口中和。周身瘙痒,睡眠差则烦躁,想多。脉沉细数,寸脉滑,舌淡,郁,苔薄白,尖红。处方:黄连12g,黄芩15g,赤芍15g,阿胶15g,生鸡子黄一枚(自备)叁付。二诊:2020年1月9日服药第二付见效,可睡两小时。第三付反复。入睡困难。舌淡暗,苔薄白,脉沉细。处方:黄连20g,黄芩15g,赤芍15g,阿胶15g(自备),生鸡子黄自备。肆付三诊:2020年1月13日好转,可入睡。精神好转。睡至2点醒,醒后难入睡。脉沉细。处方:黄连25g,黄芩15g,赤芍15g,阿胶15g(自备),生鸡子黄自备。柒付四诊:2020年1月19日可睡2-3小时。月经后睡眠又差。舌淡,苔白厚。脉沉细。处方:黄连15g,茯苓30g,清半夏100g,炙甘草6g,枳壳15g,竹茹15g,陈皮15g(自备),生姜10g(自备)。陆付五诊:2020年3月19日,诉已停安眠药。11-12点睡,入睡稍许困难。无疲劳,精力充沛。臀部散在丘疹瘙痒,此次以湿疹就诊,予中药治疗湿疹,后痊愈。按:患者为女强人,作高管,事务纷忙,因家庭原因导致失眠,2年来一直服用安眠药助眠,但疗效不显,只能维持3小时。其服用中药也数以百计,然疗效亦微。好在其精力旺盛,虽然夜眠不佳,但次日精神尚可,疲劳程度只有5分(以10分计为满分)。其寸脉滑,思虑过多,焦虑,均与心火相关,故予黄连阿胶鸡子黄汤原方。二诊时,反馈服药两付即觉睡眠改善,可安睡两小时,方已中的,效不更方,加大黄连用量以安睡。及至三诊时,已有好转,虽睡至2点后醒,但较之之前无法入眠,已有明显改善。问及患者,既往服药百余剂,有无医生开我这些药——加生鸡蛋黄,搅入阿胶?答曰从来没有。余亦感奇怪,失眠如此之久,服药数以百计,前医竟无一人开具此方?可见当今开经方者仍是中医的“少数民族”。四诊时,因来月经,导致睡眠再次回到“解放前”,于是此次开出黄连温胆汤。大概一个月后,正值“新冠”流行期间,她再次来到余之诊室,只是此次是陪其母亲看失眠,言及自己的情况,言失眠已愈,并且停用了安眠药,且以往不规律的月经业已规律。余问及两个方剂(黄连阿胶汤与黄连温胆汤)哪个效果好?她言两方都有效果,相比较而言,加阿胶、鸡蛋的方药,似乎除了失眠,诸如月经等其他情况亦有好转,故此方更胜一筹。至五诊时,病者以湿疹就诊,睡眠仍有反复,但当先止痒为主。后湿疹痊愈。但因患者家庭、工作压力大,言“新冠”期间公司要裁员数百人,作为高管,压力甚大,故睡眠仍时有反复,后期仍以黄连阿胶汤治疗。整体疗效尚可。可见失眠治疗,除调体外,调“心”亦同等重要。黄连阿胶汤出现于《伤寒论》,“少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之。”此方针对阴虚内热之失眠而设,临证当见舌光红少苔、五心烦热、烦躁等症,然临证纷繁复杂,所诊病人无一按书本得病,符合书本论述者,凤毛麟角。那怎样才能抓住此方要点,吾师欧阳卫权教授曾言及此方要点,病人失眠,但白天精力可,不会影响次日工作学习,便可使用黄连阿胶汤。仝小林院士在其《维新医集——仝小林中医新论》中言,“笔者用其治疗失眠,只要过度劳心而引起,哪怕是肥胖痰湿体质,舌苔厚腻也照用。或曰:‘肥胖痰湿,阿胶滋哪里的阴?’吾曰:‘劳心,未有不伤脑之阴者,不然,心烦何来?’”诚为从临床实战中得来的经验,吾辈当引以为鉴。
崔某,女,44岁,教师。初诊:2020年3月18日失眠2年余。入睡困难,服用抗焦虑药已1年半。月经不至,靠人工周期。自觉胃中水感。吃牛奶、水果则胃胀。疲劳5(0-10),烦躁,心慌,心空感,口中和。喉咙有痰感。大便偏稀。平素怕冷,过于担心纠结于睡眠。舌淡胖,苔白腻,痰痕线,齿印。腮印。脉沉细。处方:茯苓30g,生姜15g(自备),炙甘草15g,清半夏100g,枳壳30g,竹茹15g,陈皮30g,黄连6g,钩藤15g,蝉蜕12g。柒付二诊:2020年3月23日肠胃好转,容易饥饿,胃胀好转。睡眠差,焦虑。语速快。舌淡,苔白厚腻。脉沉细数。处方:茯苓30g,生姜15g,炙甘草15g,半夏100g,枳壳30g,竹茹15g,陈皮30g,黄连9g,钩藤15g。肆付嘱前方去蝉蜕,服完后续服此方。三诊:2020年4月1日失眠已愈。现睡眠太好,不肯起来。服含生半夏药一付即睡眠佳。胃胀好很多。喉咙痰明显减少,仅喉头有少量痰。语速快。现便秘,无有便意。2日一行,大便不净感,一粒粒。无尿频。舌淡,苔白浊,痰痕线。处方:茯苓30g,生姜15g,炙甘草15g,生半夏30g,枳壳30g,竹茹15g,陈皮30g,黄连6g,火麻仁30g。柒付四诊:2020年4月8日服药4付人即轻松。腹中气减,腹鸣感亦减。大便顺畅,大便有急感。一切稳定。脉沉弦。喉咙痰感,夜间为甚。舌淡胖,苔白,痰痕。现服抗焦虑药,已减1/4。处方:茯苓30g,生姜15g,炙甘草15g,清半夏30g,竹茹15g,陈皮30g,黄连6g,麸炒枳壳30g,厚朴15g。紫苏梗10g,香附10g,郁金10g。柒付。五诊:2020年4月29日夜间睡眠有痰,吐不出,咽喉异物感。服姜醋后痰感消。大便欠顺畅。夜间醒一次。脉沉弦。舌淡,苔白,痰痕。处方:茯苓30g,生姜15g(自备),炙甘草15g,清半夏30g,竹茹15g,陈皮30g,炒黄连3g,麸炒枳壳30g,厚朴15g,紫苏梗10g,香附10g,郁金10g,桔梗10g,荷梗10g,佛手10g。柒付六诊:2020年5月6日喉咙痰时有时无。夜间无,晨起喉咙有痰堵感。夜间睡眠佳。手心烫。天热则头痛。脉沉弦。舌淡,苔薄白。茯苓30g,法半夏30g,陈皮30g,枳壳30g,紫苏梗10g,炙甘草9g,竹茹18g,黄连3g,厚朴15g,香附10g,郁金10g,合欢皮15g,百合10g,生地10g。柒付按:本案失眠病程长,西医诊断为焦虑症,为控制发作,一直服用抗焦虑药维持。心慌、烦躁、纠结于睡眠,加之舌苔白腻,痰痕线,此为痰热内扰所致之失眠,故选用黄连温胆汤。清半夏径用100g,以增安神之力。加钩藤、蝉蜕定惊。患者服药一付后睡眠仍无改善,且较前更差,一方面,考虑蝉蜕为异体蛋白导致过敏引发,另一方面,是其睡眠本身波动所致。稳妥起见,故二诊时嘱患者去掉蝉蜕。仍以黄连温胆汤,增黄连量至9g,清半夏改为生半夏加强安眠之力。三诊时,失眠已愈,竟出现“睡眠太好,不肯起来”的情况,令笔者始料未及。药已中的,将生半夏、黄连减量,因其便秘,加火麻仁30g通便。四诊,大便顺畅,出现大便急感,此时睡眠已无障碍,抗焦虑药亦减量。此时治疗重点转为咽中痰感,咽中痰堵,不上不下,此为梅核气,多为焦虑人群共性症状,故予治疗梅核气之专方半夏厚朴汤治疗,同时加用香附、郁金行气。五诊时,前方基础上继续加强顺气化痰效力。至六诊时,睡眠仍然稳定。后带其母治疗睡眠障碍,述睡眠一直很好,至此方有此案。黄连温胆汤,解除焦虑不安之神方,其抓手在于心神不定、患得患失,舌苔厚腻,另外,大剂量生半夏的应用,也是本案之特色。
李某,女,49岁。初诊:2020年4月22日失眠2年。睡眠差则服安眠药。白天犯困没精神。气从胃中上冲感,喉咙异物感。疲劳6-7(0-10)。烦躁甚,翻来覆去。口苦甚,口臭。大便偏粘,臭秽。时突发汗出怕热。心慌,喜食凉。舌淡胖,少苔,裂纹。脉沉细。处方:茯苓50g,桂枝15g,白术15g,煅龙骨45g,甘草10g,煅牡蛎45g,煅磁石30g,栀子15g,厚朴20g,麸炒枳壳15g,黄连15g,肉桂5g(后下),香附10g,郁金10g,清半夏30g,紫苏梗10g,黄芩10g,大黄10g,熟附子5g。叁付二诊:2020年4月29日服药则睡眠好转,平稳。停药后睡眠又差。气从小腹上冲感。口臭,口苦甚。大便偏粘臭秽。白天犯困嗜睡。脉沉细。舌淡胖大,裂纹。气顶喉咙感。处方:茯苓50g,桂枝15g,大枣15g,煅龙骨45g,甘草10g,煅牡蛎45g,煅磁石30g,栀子15g,厚朴20g,麸炒枳壳15g,黄连15g,肉桂5g(后下),香附10g,郁金10g,黄芩10g,大黄10g,熟附子5g,合欢皮30g。伍付三诊:2020年5月6日好多了。服药后可睡着,肚子无胀气。口臭口苦。饮不多。已无气上冲感。大便偏粘臭秽。脉沉细。舌淡胖,裂纹。处方:茯苓50g,桂枝20g,大枣15g,煅龙骨45g,甘草10g,煅牡蛎45g,煅磁石30g,栀子15g,厚朴20g,麸炒枳壳15g,黄连18g,肉桂5g(后下),香附10g,郁金10g,黄芩10g,大黄10g,熟附子5g,合欢皮30g。伍付四诊:2020年5月13日好多,已能睡,同其他人。口苦口臭,晨起为甚。大便臭秽偏粘。白天稍许瞌睡。精神好转。脉沉细。舌淡胖,苔薄白,裂纹。处方:熟附子10g,干姜6g,甘草15g,黄连10g,黄芩10g,大黄10g,肉桂6g,茯神20g。柒付按:此案失眠,症状复杂,非单一病机所能解释,两年来一直服用安眠药,在前医处治疗一月效微,幸好前医没有继续加用西药。中医论治,尚有优势。对于复杂病证,便显示出辨六经的重要性与必要性:口苦,口臭,大便粘臭,烦躁,喜凉饮,病位在阳明;疲劳,白天没精神,此病位在太阴;心慌、气上冲为水饮所致。舌淡胖亦为脾虚水饮表现,其舌面裂纹为水饮郁久伤阴所致。喉咙异物感为太阴痰湿不化,郁于咽喉。太阴方面,予苓桂术甘汤,平水气上冲而降逆,半夏厚朴汤化痰,加香附、郁金行气,解决气郁状态;阳明方面,予栀子厚朴汤除烦,伤寒条文言“伤寒下后,心烦腹满,卧起不安”,即为烦躁之描述。还要合用三黄泻心汤,三黄泻心汤极苦极寒,用治热性吐血衄血,此处除热以解口苦口臭大便臭秽等热象;合入肉桂,便有交泰丸之意,心肾相交,则眠得安。龙骨、牡蛎、磁石合称三石,三石配小剂量附子,为祝味菊先生温浅法之体现,将阳气潜藏归降,则烦自已。故数方合用。并嘱患者停掉安眠药。笔者本想开具七付,因患者久服中药而无寸效,故对中药产生怀疑,要求只开三付。二诊时,患者反馈服用此方后即睡眠安稳,停药后,睡眠又差。前方既效,故只做微调——气从小腹冲心(一诊时言气从胃冲心),此为奔豚气,予苓桂枣甘汤继续治疗。加入合欢皮以解郁。至三诊时,已能安睡,效不更方,黄连加量至18g,增强除烦安眠效果。四诊时,与他人已无异常,眠佳。此时虽仍有口苦口臭等阳明热证,但睡眠已无异常,考虑药苦难喝,故嘱其服此次药后,可停药。予四逆汤合三黄泻心汤加味,四逆汤合三黄泻心汤,乃黄煌教授经验,他在《黄煌经方医话——临床篇》中言,“三黄四逆汤方证的特征大致为实热病加上虚寒体。实热病大多为出血性疾病,或消化道出血,或脑溢血,或五官出血,或皮下出血等,并多见烦躁、口苦等;虚寒体多见其人或腹泻不止,或腹胀冷痛,或四肢厥冷,或畏寒自汗,或精神萎靡,或脉沉微弱或空大无力等。”此患虽无血症,但寒热错杂,用此方剂,甚为合拍。
2019年5月13日,笔者一老病人带着他的“失眠”邻居来看病,“刘医生啊,她这个失眠到处治不好,我只能带她来找你了!”我观此患者身体壮实,营养状况可,愁苦貌。言失眠两年,抑郁,不时有自杀念头,头痛。易紧张。腹膨隆,无压痛,肌力4/5,烦躁,心慌。体力差。喜酸甜饮食。舌淡,苔白厚腻,脉沉细。予全息易象针灸震、巽、坎、离,怪三针。拟方如下:黄连6g,茯苓30g,清半夏60g,甘草10g,枳壳30g,竹茹10g,陈皮30g,生姜10g(自备)。七付。二诊:5月20日头痛好转,心慌好转。仍入睡困难,睡后梦多,睡眠程度浅。烦躁,语速快,说不完。处方:黄连30g,茯苓30g,生半夏90g,甘草10g,枳壳15g,竹茹15g,陈皮15g,生姜15g(自备),酸枣仁90g,钩藤10g,蝉蜕10g。叁付嘱胃不适则黄连减量。三诊:5月23日黄连30g服后胃嘈杂感,20g则无。已有睡意,可睡着,白天犯困。处方:黄连20g,茯苓30g,生半夏120g,甘草10g,枳壳15g,竹茹15g,陈皮15g,生姜15g,酸枣仁120g,钩藤10g,蝉蜕10g。五付嘱其服药时间改为晚饭后、睡觉前各一次。四诊:6月5日睡眠明显改善,想法明显减少,已无轻生念头。服药后即有困意。舌淡,脉沉细。处方:黄连20g,茯苓30g,生半夏120g,甘草10g,枳壳15g,竹茹15g,陈皮15g,生姜15g,酸枣仁120g,钩藤10g,蝉蜕10g八付时隔一个多月,患者又来复诊。7月15日睡眠继续好转。服一次中药即可安睡。后稍有反复,自行当地按方抓药,当地医院拒用生半夏,仅予小剂量熟半夏——无效。处方:黄连20g,茯苓30g,生半夏120g,甘草10g,枳壳15g,竹茹15g,陈皮15g,生姜15g,酸枣仁120g,钩藤15g,蝉蜕12g。七付。按:失眠为当今社会常见病、多发病,此患者两年来无法睡眠,常欲轻生——烦躁,焦虑,舌苔白厚,语速快,情绪不稳,故给予具有安定情绪的黄连温胆汤,七付药后,头痛心慌均有好转,仍入睡困难,故知方已对证,故有效,仍无法睡眠,乃病重药轻,当加重药量!此等重症,需霹雳手段,每次加量三克五克,虽说稳妥,但见效太慢,难受斩将夺旗之功,非常之病,需非常手段,故黄连直接加量至30g,嘱其根据胃中不适情况酌情减量;清半夏60g改生半夏90g。同时,加90g酸枣仁,安定神志。三诊时,已能安睡,因白天服药,服药后即困,嘱其调整服药时间为晚饭后、睡觉前,这样更具针对性,效不更方,继续加量,将生半夏、酸枣仁加至极量——120g。加用钩藤、蝉蜕,乃国家级名中医吴正石老教授治失眠经验,笔者曾去吴老家中拜访请教学术,吴老虽80高龄,仍头脑灵活,对其学术经验倾囊相授,在此致以敬意!及至四诊,已无失眠,且耳边不会“有人”叫其自杀了!效不更方。后患者睡眠反复,当地医院惧怕生半夏之“毒性”,改小剂量熟半夏,患者自述无效。由此可见,予半夏安眠,一要大剂量,二要用生。纵观伤寒、金匮,半夏无不用生,经方医生当效法仲景,仲景如是,我当亦如是,余临证每见顽固性失眠焦虑病人,予大剂量生半夏,多有覆杯之效。观大医朱良春医案,亦多用生半夏,从未偾事,只是余所用之剂量,较良春更为生猛!临证中,很多医生一见失眠,便妄用镇静药、抗焦虑药,掩盖中医辨证,给治疗徒增难度,方证对应,突破剂量关,治失眠,又何惧耶!
吴某,男,35岁。初诊:2019年12月26日。咽痛1天。喉咙痛,痰堵喉咙,不上不下,极少量黄痰。周身无力,血压125/81mmHg,HR89次/分。体温:37.7℃。疲劳,昏沉感。怕风、怕冷。无汗。无力气。口干不欲饮。舌暗红,水滑,齿印,苔中后部薄黄,脉沉细数。处方:麻黄9g,熟附子30g,细辛10g,茯苓30g,白术15g,白芍15g,生姜30g。二诊:2019年1月5日已退烧。怕冷,头昏沉感,头重脚轻,腰酸,肌肉酸疼。咽喉稍痛。体温36℃。疲劳,犯困。舌淡胖,苔薄黄,脉沉细。处方:熟附子30g,茯苓30g,白术15g,白芍15g,麻黄9g,细辛10g。生姜30g(自备)。伍付。针:脐针离、艮、乾、坎;培元艾灸:关元穴按:此患者就诊时仅以咽痛昏沉疲劳就诊,余诊疗时,脉沉中带数,觉得应该有发热,遂叫其测体温,果不其然,体温37.7℃。剖析症状,一方面见咽喉痛、极少量黄痰之“火热”症状,一方面,又见疲劳、昏沉、怕风、怕冷、口干不欲饮等虚衰见证,综合分析,此证为少阴阳虚所致发热,其咽喉痛亦为少阴浮游之火,万不可清热解毒,遂予真武汤合麻黄附子细辛汤温少阴兼以解表。患者服药后即退烧,因遗留咳嗽而就诊他医,他医见此一派“火热”之象,予清热解毒中药加中成药,并加用抗生素口服,患者服药一付,症状加剧,怕冷昏沉感再现,遂停药再找余诊。此时,症见怕冷,头昏沉,咽喉稍痛,头重脚轻,周身酸疼等一派少阴水饮之象,便知前医掉入了“火热”假象的陷阱,雪上加霜,使得病情反复。此时仍予真武汤合麻黄附子细辛汤治疗,温少阴解太阳。加用针灸、艾灸扶助正气。且不可认为咽喉稍痛便为阳明热象。患者服药好转,后以麻黄附子细辛汤合苓甘五味姜辛夏杏汤治咳嗽收功。此案提示我们,对于未诉发热的就诊病人,要参和脉象、整体表现,不能被病人的症状牵着鼻子走,否则很容易造成发热漏诊。吾侪当引起重视!
30岁,网络诊。初诊:2016年7月18日23: 067天前生产一对龙凤胎,产后无奶。已进食猪蹄汤、鲫鱼汤、乌鸡汤、鲶鱼汤、排骨汤……仍无奶。舌脉未见。处方:柴胡15g,黄芩15g,生姜10g,法半夏15g,党参30g,甘草10g,大枣15g,王不留行20g,炮甲珠3g(研粉),通草15g。贰付2016年7月21日21:20反馈:2付药喝完了,刚见点清奶,再喝这药可以吗?答曰可以,并嘱前方加黄芪50g。2016年7月25日17:03反馈:已经喝5付,还是一点点奶珠,怎么办笔者再次询问是否还有其他不舒服?答曰没有。并索要舌象照片。处方:当归24g,川芎9g,桃仁10g,炮姜15g,炙甘草15g,益母草30g,红花10g,泽兰叶12g。壹付。童子尿20毫升,黄酒50毫升,兑入药汁。炮甲珠粉12g,红糖30g,核桃仁4枚,捣成泥,药前嚼服。2016年7月27日9:55反馈:这一付药喝完,2碗喝完了就吐了,黄酒能不能取代?现在能比以前奶珠多了。嘱去黄酒,再服一付。2016年7月28日20:00反馈:太谢谢了,终于有奶了,不是很多,但是有流了。还喝这份药吗?答曰:喝。加黄酒,把黄酒和药一起煮。壹付。2016年7月31日20:26反馈:现在一次一侧能抽出60毫升奶了。答曰不用再服中药了。按:产后乳汁不通为常见病,此案未看患者面照,仅以经验用药。《金匮要略》“妇人产后病脉证治篇”中言“新产妇人有三病,一者病痉,二者病郁冒,三者大便难”,针对此种情况,予小柴胡汤治疗。笔者曾经小柴胡汤加味治愈过类似患者,故此患者,一诊时予小柴胡汤,加王不留行,炮甲珠,通草,增加疏通之力,谚语言:穿山甲,王不留,妇人服了乳长流。二诊时效不明显,加黄芪增加运化之力,仍不明显,此时要来患者舌照,舌淡胖,水滑,苔薄黄,无其他不适。此时,当辨病论治,妇人产后,宜服用生化汤。于是予李可老中医加味生化汤,李可在《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》中有一产后恶露不净、乳汁不下案,其用方便为加味生化汤加减,笔者将李老此方照搬,仅稍作剂量调整,不料效如桴鼓,一付药即乳汁增多,后因不耐受黄酒味道,改为与药同煎,后未再呕吐。李可老在论述加味生化汤时,这样论述——“益母草味苦、辛,性微寒,入肝经,为活血通经利水消肿要药。经现代药理实验研究,可使子宫收缩频率、幅度、紧张度增强,成为产后缩宫专药。泽兰叶苦辛、性微温,入肝、脾经,活血去瘀,行水消肿。二药相合,可有效消除产褥期感染之炎性渗出物,使迟缓之子宫,迅速复原……余治疗产后病约千余例,凡产后即服加味生化汤3例者,无一例发生产褥感染或乳腺发炎者。”中医治病,辨证论治故很重要,但辨病论治同样不可忽视,在辨病论治的前提下,出现了很多专病专方,虽未必百分百命中,但很大程度上确有疗效,如甘草泻心汤治疗白塞病,破格救心汤治疗左心衰,白金丸治疗癫痫……此案便突显了辨病的重要性,产后多虚多瘀,故服用生化汤,已成定例,此案通乳,便是在生化汤基础上化裁而来,疗效卓然!古人之经验不虚,李可老之言不欺也!
生地,在中医“四大经典”的《神农本草经》里有这样的记载,“干地黄,味甘,寒。主折跌绝筋;伤中,逐血痹,填骨髓,长肌肉,作汤除寒热积聚,除痹;生者尤良。久服轻身不老。一名地髓。生川泽。”生地是养血、补血、止血的一味良药,生地还可以养阴生津,用于津伤口渴、内热消渴。先说说生地的止血作用吧,去年10月初,笔者收到了这样一条信息,“刘奇医生您好,我上次月经是9月中旬,可是这两天又出血了,血色鲜红,您看有什么办法吗?”患者月经刚走,不到半月,“月经”再次来临,这便是血热证,所以应该用凉血的方法,其治疗主药就选生地!笔者便用了中医经典《金匮要略》中的方药芎归胶艾汤,重用生地,后来,患者的“月经”就止住了。再来说说生地滋阴润燥的功效,笔者门诊有一位湿疹患者,皮肤偏干燥,周身散发淡红色丘疹,瘙痒剧烈,这个病人口干、夜间口苦,大便欠顺畅,治疗上应该首选生地为主药!笔者便用了《金匮要略》中另一首经典的方剂——防己地黄汤,重用生地,患者服用后瘙痒减轻、皮肤也变得滋润,睡眠也有好转!这就是生地润燥的作用。生地还可以用来治疗失眠,但这种失眠一定是阴血不足、阴虚火旺的失眠才可应用。可将生地、熟地、泽泻、当归、合欢皮、龙眼肉、炒柏子仁、杭白芍、西洋参、炙远志、枸杞、百合、菊花、炒枣仁、黄精、琥珀粉研末,选优质蜂蜜120毫升制成膏剂,装瓶冷藏备用。每次服30毫升,每天早晚各服1次[1]。在宋代医书《太平圣惠方》记载的“葡萄煎”,由葡萄汁、藕汁、生地汁、蜂蜜混合煎成,可“治热淋,小便涩少,碜痛沥血”,翻译成现代病名,主要指膀胱炎、尿道炎等所引起的小便短少、滞涩。在古医书《别录》中也记载生地有治“溺血”的功用。生地在临证中还有很多妙用,但前提是一定要辨证准确,否则不加辨证而用,则往往会加重病情,这就是中医“同病异治”的道理。参考文献[1]国医编委会.家中必备的老偏方[M].哈尔滨:黑龙江科学技术出版社,2016: 176